女川原発の海水漏洩、「Ｄ（デー）」を「Ａ（エー）」と聞き間違えたことが原因だった [539914983]

http://www.tohoku-epco.co.jp/news/atom/1193322_1065.html
1. 弁番号の聞き間違い
運転員①および②の２名は、通水前に弁の開閉状態を確認した際、
運転員①が、弁の番号を「入口弁（Ｄ）全閉」と運転員②に報告したところ、
運転員②は「Ｄ（デー）」を「Ａ（エー）」と聞き間違えた。
弁の番号を聞き間違えた運転員②は、弁の開閉状態を確認するリストの「入口弁（Ａ）」の欄に「全閉」と記入した。

２．相互確認の不足
運転員②は、自ら「入口弁（Ｄ）」の開閉状態を直接確認しなかった。
また、運転員①が「入口弁（Ａ）全開」を確認し運転員②に報告したが、
運転員②は、リスト上、空欄となっていた「入口弁（Ｄ）」の欄に「全開」と記入した。
この際にも、運転員②は、自ら当該弁の状態を直接確認しなかった。

３．通水前における弁状態の確認手段が不明確
通水前の弁の開閉状態を確認する手段として、通水作業の順序や、
通水前に弁がどのような状態にあるべきかを纏めた「通水手順書」と、
弁の名称や番号、場所等を記載している「弁リスト※」があるが、
弁の開閉状態を確認する際に、どちらを用いるか明確に定めていなかった。

今回、系統全体の弁の開閉状態を把握するため「弁リスト」を用いたが、
同リストでは、通水時に弁がどのような状態にあるべきかの確認ができなかった。

（別紙）女川原子力発電所１号機における海水漏えいの経緯（PDF/332KB）
http://www.tohoku-epco.co.jp/news/atom/__icsFiles/afieldfile/2016/12/13/b1193322.pdf